Інформована добровільна згода пацієнта

на надання медичних послуг та обробку персональних даних (далі — Згода)

Діючи від власного імені, Я, (ПІБ Пацієнта повністю, який (-а) діє від Власного імені)

Я, батько/мати/законний представник (необхідне підкреслити) (ПІБ), який (-а) представляє інтереси Пацієнта (ПІБ Пацієнта повністю), на підставі (вказати документ, який надає право діяти від імені Пацієнта). Дата, місяць та рік народження Пацієнта . Місце реєстрації пацієнта

Звернувся (-лася) з метою отримання медичної (-их) послуги для мене (для моєї дитини) до ТОВ «Б.М.Л.» (надалі Лабораторія), які включають в себе: передачу біологічного матеріалу до місця проведення лабораторного дослідження, проведення лабораторного дослідження біологічного матеріалу (далі – біоматеріал) та надання результату замовленого лабораторного дослідження (далі – Висновок).

Про процедури щодо отримання зразків біоматеріалу лабораторних досліджень та їх ризики:

Я проінформований (-на) та усвідомлюю, що технологічний процес гістологічного, цитологічного та/або іншого лабораторного дослідження передбачає використання певного обсягу наданого для дослідження біоматеріалу (тканин, біологічних рідин тощо), який може бути повністю вичерпаний внаслідок проведених процедур в рамках замовлених досліджень. В даних випадках пацієнту може бути рекомендоване проведення повторного взяття біоматеріалу або повторної біопсії (за доцільності).

Я розумію, що Висновок за результатами лабораторних досліджень не є остаточним діагнозом та в усіх випадках потребує клінічної кореляції.

Я розумію, що Лабораторія не несе відповідальність за якість, репрезентативність та своєчасність фіксації матеріалу (цитологічного, біопсійного, операційного тощо), отриманого в інших закладах і доставленого до Лабораторії.

Я проінформований (-на) та усвідомлюю, що технологічний процес виготовлення парафінового блоку та мікропрепарату з наданого Лабораторії біоматеріалу для гістологічного та інших видів досліджень передбачає його хімічну, термічну та механічну обробку, внаслідок чого в рідкісних випадках матеріал може виявитись непридатним для проведення дослідження, що може ускладнити або унеможливити визначення діагнозу та надання патогістологічного/цитологічного Висновку.

Я усвідомлюю, що порушення правил взяття та транспортування біоматеріалу може призвести до неможливості діагностики і отримання Висновку, і Лабораторія не несе відповідальність у таких випадках.

Я розумію та проінформований (-на), що виконання дослідження можливе лише за умов наявності достатньої кількості та якості біоматеріалу і ДНК або РНК у ньому.

Я розумію та проінформований (-на), що Лабораторія не несе відповідальність за ненадання Висновку при проведенні дослідження у разі надання мною Лабораторії недостатньої кількості та/або якості біоматеріалу.

Я проінформований (-на), що Лабораторія не повертає залишків біоматеріалу при проведені процедур в рамках лабораторних досліджень.

Я проінформований (-на) та надаю згоду на використання залишкових зразків мого біоматеріалу в наукових цілях та/або для участі у клінічних випробуваннях без використання моїх персональних даних, при цьому я та мої спадкоємці не претендуватимуть на отримання виплат, пільг чи прав на будь-які отримані продукти чи відкриття.

Я проінформований (-на), що після проведення лабораторного дослідження і отримання його результату, залишок наданого об'єму біологічного матеріалу може бути утилізований.

Я гарантую, що для проведення лабораторного дослідження мною наданні максимально повні та точні, а також достовірні клінічні дані для проведення лабораторного дослідження, та розумію, що у разі ненадання мною повних, точних та достовірних клінічних даних або персональних даних, термін виконання лабораторного дослідження може бути збільшений на невизначений термін.

Я надаю згоду Лабораторії передавати мої біоматеріали до офіційних партнерів Лабораторії. Я надаю згоду на відправлення мого біоматеріалу для проведення лабораторних досліджень (тестувань) третім особам, стороннім лабораторіям, дотримуючись умов конфіденційності та лікарської таємниці.

Я підтверджую, що отримав (-ла) вичерпну інформацію щодо дотримання вимог конфіденційності даних під час проведення лабораторних досліджень у Лабораторії; забезпечення ідентифікації біоматеріалу; характеру діагностичних досліджень та їх вартості; основних преаналітичних факторів, а саме правил підготовки до досліджень, недотримання яких може вплинути на результат дослідження; надання результатів лабораторних досліджень національною мовою або на усну вимогу пацієнта іншою мовою; зберігання даної інформованої згоди в Лабораторії.

Я розумію, що за запитом мій біоматеріал може бути не виданий або виданий з порушенням строків та/або умов видачі в зв'язку з воєнним станом.

Я підтверджую, що я перевірив (-ла) коректність послуг, що зазначені у бланку-направленні та підтверджую, що послуги зазначені вірно. Якщо протягом 2 (двох) годин з моменту оформлення замовлення, Я не звернувся (-лась) до Лабораторії для внесення змін до переліку послуг, зазначених в бланку-замовленні, та/або з запитом повернення коштів, у випадку моєї подальшої відмови від Замовлення послуги вважаються замовленими та підлягають виконанню Лабораторією.

Я надаю згоду Лабораторії на відправлення, отриманих Лабораторією результатів досліджень за цим замовленням, саме на електронну адресу/Viber/Telegram, що були зазначені під час оформлення замовлення. Я несу персональну відповідальність за коректність заповнення мною або призначеною мною особою електронної адреси та конфіденційність інформації, що отримала призначена мною особа.

Я погоджуюсь, що Лабораторія не може гарантувати та не несе відповідальності за доставку результатів лабораторних досліджень електронною поштою, оскільки доставка електронного листа залежить від налаштувань поштових серверів, антивірусних систем та спам-фільтрів моєї поштової скриньки.

Я підтверджую, що з цінами Лабораторії на лабораторні дослідження ознайомлений (-на) та зобов'язуюсь оплатити 100% вартості Послуг Лабораторії на умовах попередньої оплати.

Я розумію та погоджуюсь, що я маю право пред'явити претензію до Лабораторії протягом 30 (тридцяти) календарних днів з моменту отримання патогістологічного/цитологічного Висновку.

Я розумію та погоджуюсь, що претензію необхідно оформити у паперовому вигляді та направити засобами поштового зв'язку на адресу Лабораторії.

Я розумію та погоджуюсь, що відповідь на претензію я отримаю впродовж 30 календарних днів, з дати отримання претензії Лабораторією.

Я мав (-ла) можливість задавати будь-які питання стосовно медичних послуг, які надаються Лабораторією, та одержав (-ла) на них вичерпні відповіді.

Текст згоди мною прочитано і своїм підписом я затверджую свою повну згоду зі всім, що зазначено; я засвідчую, що згоден (-на) із усіма пунктами цього документу, зміст якого мені роз'яснений і зрозумілий.

Підписанням даної згоди:

Я надаю Лабораторії згоду на обробку персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних», а саме: на збір, реєстрацію, накопичення, зберігання, адаптування, зміну, оновлення, використання і поширення (розповсюдження, реалізацію, передачу), знеособлення, архівування, знищення, в тому числі з використанням інформаційних (автоматизованих) систем персональних даних і без використання засобів автоматизації, а також змішаним способом.

З метою надання мені медичних послуг і підвищення зручності їх отримання, включаючи, інформування про результати лабораторних досліджень, обліку і використання персональної знижки, прийому платежів, в інших аналогічних цілях, що стосуються послуг з охорони здоров'я.

Обсяг персональних даних, згоду на обробку яких я надаю Лабораторії, обмежується обсягом даних, що були зазначені в цій Інформованій згоді, бланку-направленні, документації медичного призначення, яка була мною заповнена та/або надана, а також результатами лабораторних досліджень наданого біологічного матеріалу.

У свою чергу, Лабораторія зобов'язується забезпечити конфіденційність та безпеку персональних даних під час їх обробки.

Мені роз'яснено та зрозуміло всі мої права, передбачені ст. 8 ЗУ «Про захист персональних даних», включаючи право: отримувати інформацію про умови надання доступу до персональних даних, на доступ до моїх персональних даних; отримувати відповідь про те, чи обробляються мої персональні дані, а також отримувати їх зміст; пред'являти вмотивовану вимогу володільцю персональних даних із запереченням проти обробки своїх персональних даних; пред'являти вмотивовану вимогу щодо зміни або знищення своїх персональних даних будь-яким володільцем та розпорядником персональних даних, якщо ці дані обробляються незаконно чи є недостовірними; на захист своїх персональних даних від незаконної обробки та випадкової втрати, знищення, пошкодження, а також на захист від надання відомостей, що є недостовірними чи ганьблять честь, гідність та ділову репутацію; звертатися із скаргами на обробку своїх персональних даних до Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини або до суду; застосовувати засоби правового захисту в разі порушення законодавства про захист персональних даних; знати механізм автоматичної обробки персональних даних; на захист від автоматизованого рішення, яке має для мене правові наслідки; відкликання цієї Інформованої згоди шляхом подачі письмової заяви Лабораторії (рекомендованим листом з описом вкладення) на видалення даних.

Я погоджуюсь, що Лабораторія має право без моєї додаткової згоди/повідомлення передати (поширити) мої персональні дані третім особам, які мають право отримувати дану інформацію у відповідності до вимог чинного законодавства (до яких належать: органи державної влади та місцевого самоврядування, інші особи, які мають право отримувати дану інформацію у відповідності до вимог чинного законодавства, контрагенти, з якими Лабораторією укладені відповідні договори).

Я надаю згоду Лабораторії обробляти та синхронізувати результати дослідження з Електронною системою охорони здоров'я (ЕСОЗ).